Приложение № 1
к Порядку предоставления на конкурсной основе грантов детским и молодежным общественным объединениям Республики Татарстан на реализацию социально значимых проектов и программ в области государственной молодежной политики
Форма
на участие в конкурсе на право получения грантов детским и молодежным
общественным объединениям Республики Татарстан на реализацию социально
значимых проектов и программ в области государственной молодежной политики
1. Наименование организации-заявителя:
_______________________________________________________________________
2. Адрес: _________ ___________________________________________________
(индекс) (место нахождения юридического лица)
_________ __________________ E-mail: ______________________________________
(телефон) (факс)
3. Ф.И.О. руководителя организации:
________________________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________
E-mail: ________________ тел.: ___________________
4. Информация о видах деятельности, осуществляемых организацией-заявителем:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Название проекта: __________________________________________________
Наименование номинации: _______________________________________________
Автор проекта: _______________________________________________________
Контактная информация:________________________________________________
6. Получала ли организация в прошлом грант или субсидию из федерального, регионального или местного бюджета? Если да, укажите год и название проекта, наименование и сумму гранта или субсидии:
________________________________________________________________________
7. Краткая аннотация к проекту
Описание проблемы:_____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Цель и задачи проекта: ________________________________________________
План мероприятий: _____________________________________________________
Запланированный охват молодежи, привлеченной к участию в реализации проекта: ____________________________________________________________________
Ожидаемые результаты: _________________________________________________
Бюджет проекта: _______________________________________________________
Обоснование необходимости проекта: ____________________________________
8. Платежные реквизиты организации
Наименование банка: ___________________________________________________
Адрес: ______________________________________________________________
Р/с: _________________________________________________________________
Настоящим заявляю, что вся информация, представленная в заявке, описании проекта, а также дополнительные материалы являются верными и достоверными, и подтверждаю право уполномоченного органа запрашивать у организации-заявителя и в органах государственной и муниципальной власти информацию, уточняющую представленные сведения.
Ф.И.О. руководителя ______________________ / _____________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата: ___________________
Не возражаю против обработки моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Ф.И.О. руководителя ______________________ / _____________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата: ___________________